様式第1号(第12条関係)

　	三郷市耐震改修等補助金交付申請書
（第一面）	　
	
　　年　　月　　日　
　三郷市長　あて
住所　　　　　　　　　　　　
　　　申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　三郷市耐震改修等補助金交付要綱第12条第1項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請いたします。

補助対象の住宅	所在地	三郷市　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所有者又は管理組合		
	建築年月	昭和　　年　　月	
	種別	□一戸建て　□分譲マンション	
	構造	□木造　□非木造	
	規模	階数　　　　　　階　　２階床面積　 　　㎡　　　建築面積　　 　㎡
延べ面積　　　　㎡　　１階床面積　　 　㎡　　　敷地面積　　　 ㎡	
事　業　の　別	計　算　式	交付申請額	
□　耐震診断	一戸建ての住宅	　　　　　　　円　	　　　　　　円
（上限10万円）	
	分譲マンション	第二面のとおり	　　　　　　円
（上限300万円）	
□　耐震改修	一戸建ての住宅	　　　　　　　円×1/3　(千円未満切捨)	　　　　　　円
（上限50万円）	
□　耐震シェルター等
の設置	一戸建ての住宅	　　　　　　　円×1/2　(千円未満切捨)	　　　　　　円
（上限25万円）	
□　リフォーム	一戸建ての住宅	　　　　　　　円×7/100　(千円未満切捨)	　　　　　　円
（上限20万円）	
事業完了予定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
□耐震診断者
□耐震補強設計者
□工事監理者	（１級・2級・木造）建築士事務所　（　　）登録　第　　　　号
設計事務所名
所在地　　　　　　　　　　　　　　電話番号
資格（１級・2級・木造）建築士　　（　　）登録　第　　　　号
建築士氏名	
施工者又は設置業者	業者名　　　　　　　　　　　　　　建設業の許可（　　）第　　　号
所在地　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
添付書類：三郷市耐震改修等補助金交付要綱別表第１に掲げる書類