様式第3号(第14条関係)

三郷市耐震改修等変更申請書

年　　月　　日　

　三郷市長　　あて

住所　　　　　　　　　　　　
　　　補助決定者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で補助金の交付決定がされた事業について、次のとおり変更したいので、三郷市耐震改修等補助金交付要綱第14条第1項の規定により申請します。

事業の別	□耐震診断　□耐震改修　□耐震シェルター等の設置　□リフォーム	
交付年月日
通知番号	　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　　　号	
変更概要		
変更理由		
変更前見積額	　　　　円	
変更後見積額	　　　　円	

添付書類：三郷市耐震改修等補助金交付要綱別表第１に掲げる書類のうち、内容に変更が生じるもの。