様式第7号(第18条関係)

三郷市耐震改修等補助金交付請求書

年　　月　　日　
三郷市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　
補助決定者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　

年　　月　　日付け　　　　　第　　号で補助金の確定通知を受けたので、
三郷市耐震改修等補助金交付要綱第18条の規定により次のとおり請求します。

　

　１　請求金額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　銀行・農協
　　　　　　　　信用金庫	支店名	支店	
種目	　　当座
　　　　　預金
　　普通	口座番号	　

	
フリガナ	　	
振込先口座名	

添付書類：三郷市耐震改修等補助金額確定通知書の写し