様式第5号(第9条関係)

　	三郷市細街路整備事業完了報告書	　	

年　　月　　日　

　三郷市長　　あて
住所　　　　　　　　　　　　
　　　補助決定者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　代理人　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　号で交付決定された事業が完了しましたので、三郷市細街路整備事業補助金交付要綱第9条の規定により関係書類を添えて下記のとおり提出します。
記

　１　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　２　事業完了年月日　　　　	　　　　　　年　　　月　　　日

　３　添付書類

(1)　三郷市細街路整備事業補助金交付決定通知書及び三郷市細街路整備事業変更承認決定通知書の写し
(2)　寄附申込書及び委任状
(3)　土地登記簿謄本(全部事項証明書)、公図の写し及び地積測量図
(4)　境界の座標値リスト（公共座標）
(5)　登記原因証明情報兼承諾書、印鑑証明書及び資格証明書（法人の場合）
(6)　現場写真（境界杭の埋設状況が確認できるもの）　　 
(7)　分筆測量に係る費用の支払明細書及び領収書の写し
(8)　その他特に市長が必要と認める書類