様式第３号（第３条関係）

年　　月　　日　

三郷市長　あて

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
設計者氏名　　　　　　　　　
　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第２８条の規定により、建築物エネルギー消費性能向上計画の変更が同規則第２５条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。
認定通知書番号	第　　　　　　　　　号	
認定通知書交付年月日	年　　　　月　　　　日	
認定通知書交付者