様式第６号（第４条関係）
申請取下書

年　　月　　日　

三郷市長　あて

住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第　　条第　　項の規定による認定の申請を次のとおり取り下げます。
申請の種類	認定申請　 ・ 　変更認定申請 	
申請年月日	年　　　　月　　　　日	
申請に係る建築物の位置		
取下げの理由		
備考