様式第８号（第５条関係）
状況報告書
年　　月　　日　

三郷市長　あて
住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　
建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第　　条第　　項の認定を受けた建築物の状況について次のとおり報告します。
認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号	
認定（変更認定）年月日	年　　　　月　　　　日	
認定建築物の位置		
認定建築主の氏名又は名称		
報告の内容		
備考