様式第９号（第６条関係）
取りやめ申出書
年　　月　　日　

三郷市長　あて
住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　
認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づくエネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等を取りやめたいので次のとおり申し出ます。
認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号	
認定（変更認定）年月日	年　　　　月　　　　日	
認定建築物の位置		
取りやめの理由		
備考