様式第５号（第４条関係）

年　　月　　日　

三郷市長　あて

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第　　条第　　項の規定による建築物エネルギー消費性能確保計画を次のとおり取り下げます。
適合性判定の種類	判定　 ・ 　変更判定 	
提出又は通知の年月日	年　　　　月　　　　日	
判定に係る建築物の位置		
取下げの理由		
備考