様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　　
三郷市長　あて
　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
設計者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則第４６条の２の規定により、低炭素建築物新築等計画の変更が同規則第４４条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。
認定（変更認定）番号	　　　　　第　　　　　　　　　号	
認定（変更認定）年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置