様式第３号（第３条関係）
申請取下書

年　　月　　日　　
　三郷市長　あて
　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり都市の低炭素化の促進に関する法律第53条第1項(第55条第1項)の規定による認定・変更認定の申請を取り下げます。
申請の種類	認定申請　 ・ 　変更認定申請 	
申請年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請に係る建築物の位置		
取下げの理由		
備考