様式第４号（第４条関係）
工事完了報告書
年　　月　　日　　
　三郷市長　あて
　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　低炭素建築物の新築等に係る工事が完了したので次のとおり報告します。
認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号　　　	
認定（変更認定）年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
認定建築主の氏名
又は名称　　　　　　		
工事完了の年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事が完了したことを確認した建築士（工事施工者）の氏名、住所及び登録（許可）番号		
備考