様式第５号（第４条関係）

年　　月　　日　　
　三郷市長　あて
　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
 　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　認定低炭素建築物の新築等の状況について次のとおり報告します。
認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号　　　	
認定（変更認定）年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
認定建築主の氏名
又は名称　　　　　　		
報告の内容		
備考