様式第６号（第５条関係）
取りやめ申出書
年　　月　　日　　
　三郷市長　あて
　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　低炭素建築物の新築等を取りやめたいので次のとおり申し出ます。
認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号　　　	
認定（変更認定）年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
取りやめの理由		
備考