様式第1号(第3条関係)

申請取下げ書

年　　月　　日　

　三郷市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり申請を取り下げます。

申請の種類	認定申請・変更の認定申請・承認の申請	
申請年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請に係る住宅の位置	　	
取下げの理由	　	
備考	　	

注　住所、氏名の欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。