様式第1号の2(第7条関係)

三郷市ブロック塀等安全確保事業補助金交付申請書兼票（公衆用道路用）

　　年　　月　　日　
　三郷市長　あて
住所　　　　　　　　　　　　
　　　申請者　　氏名　　　　 　　　　　　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　三郷市ブロック塀等安全確保事業補助金交付要綱第7条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請いたします。
危険ブロック塀等
の所在地	三郷市　　　　　　　　　　　　　　　　　	
危険ブロック塀

等の概要	築造時期	年　　　　　　月	
	種類		
	高さ	ｍ	
	長さ	ｍ	
事業の別	計　算　式	交付申請額	
改修等	□除却工事	（ア）除却工事費用　　　　　　　　 　　　　　円
（イ）除却長さ　　　　ｍ×10,000円=　　　　　円
（ア）又は（イ）のいずれか少ない額
　　　　　　円…①	合計額（①＋②）
　　　　　　円
×2/3＝
　　　　　　円
（千円未満切り捨て、上限40万円)
	
	□新設工事	（ア）新設工事費用　 　　　　　　　　　　　　円
（イ）新設工事長さ　　
　　　ｍ×20,000円=　　　　　円
（ア）又は（イ）のいずれか少ない額
　　　　　　円…②		
事業完了予定年月日	年　　　　月　　　　日	
施　工　者	業者名

建設業の許可（　　　　　）第　　　　　　号

所在地

電話番号	
添付書類
（１）付近見取図
（２）配置図（危険ブロック塀等の位置、長さ及び高さを記入したもの）
（３）新設工事における補強コンクリートブロック塀等の位置、長さ、高さ及び建築基準法施行令に適合することが確認できる図面
（４）改修等に係る見積書の写し（内訳書を含む。）
（５）施工前の現場写真　　　　　
（６）その他市長が必要と認めた書類

危険ブロック塀等点検票
(1)共通事項
点検項目	点検内容	点検結果	
		適合	不適合	
①		塀の健全性	塀に傾きやひび割れがない。	□	□	

(2)コンクリートブロック塀の場合
点検項目	点検内容	点検結果	
		適合	不適合	
①	塀の高さ	道路面から2.2ｍ以下である。 	□	□	
②	塀の厚さ	10cm以上である。 
(塀の高さが2mを超える場合)
・15cm以上である。	□	□	
③	控え壁	(塀の高さが1.2ｍを超える場合)
･控え壁の間隔が3.4ｍ以下である。 
･控え壁の突出長さが、塀の高さの 1/5以上である。	□	□	
④	基礎	コンクリートの基礎がある。 	□	□	
⑤	鉄筋	塀の中に直径9mm以上の鉄筋が、縦横とも80cm間隔
以下で配筋されており、縦筋は壁頂部及び基礎の横筋に、横筋は縦筋にそれぞれかぎ掛けがされている。	□	□	
⑥	基礎の
根入れ深さ	(塀の高さが1.2mを超える場合)
基礎の根入れ深さが30cm以上である。	□	□	

(3)れんが塀、石塀、その他の塀の場合
点検項目	点検内容	点検結果	
		適合	不適合	
①	塀の高さ	道路面から1.2ｍ以下である。	□	□	
②	塀の厚さ	高さの1/10以上である。	□	□	
③	控え壁	（塀の高さが塀の厚さの100/15を超える場合）
･控え壁の間隔が4.0m以下である。
･控え壁の突出長さが、塀の厚さの 1.5倍以上である。	□	□	
④	基礎	基礎がある。 	□	□	
⑤	基礎の
根入れ深さ	基礎の根入れ深さが20cm以上である。	□	□