様式第3号(第9条関係)

三郷市ブロック塀等安全確保事業補助金変更申請書

年　　月　　日　

　三郷市長　　あて

住所　　　　　　　　　　　　
　　　補助決定者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け文書記号第　　　号で補助金の交付決定がされた事業について、次のとおり変更したいので、三郷市ブロック塀等安全確保事業補助金交付要綱第9条第1項の規定により申請します。

改修等	□除却工事　　　　　　　□新設工事	
交付年月日
通知番号	年　　　月　　　日　　　　　　　第　　　　　　号	
変更概要		
変更理由		

添付書類：三郷市ブロック塀等安全確保事業補助金交付要綱第7条に掲げる書類のうち、内容に変更が生じるもの。