様式第5号(第11条関係)

三郷市ブロック塀等安全確保事業完了報告書

　　年　　月　　日　
　三郷市長　あて
住所　　　　　　　　　　　　
　　　補助決定者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け文書記号第　　号で交付決定されたブロック塀等安全確保事業が完了しましたので、三郷市ブロック塀等安全確保事業補助金交付要綱第11条の規定により関係書類を添えて次のとおり報告いたします。

危険ブロック塀等
の所在地	三郷市　　　　　　　　　　　　　　　　　	
危険ブロック塀
等の概要	築造時期	年　　　　　　月	
	種類		
	高さ	ｍ	
	長さ	ｍ	
改修等の実施額	□除却工事	　　　　　　　　　　　　円	
	□新設工事	　　　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	年　　　　月　　　　日	
施　工　者	業者名

建設業の許可（　　　　　）第　　　　　　号

所在地

電話番号	

添付書類
（１）改修等の契約書の写し
（２）改修等に係る領収書の写し
（３）工事中及び施工後の現場写真
（４）その他市長が必要と認めた書類