様式第1号(第12条関係)

　	三郷市耐震改修等補助金交付申請書
（第一面）	　
	
　　年　　月　　日　
　三郷市長　あて
住所　　　　　　　　　　　　
　　　申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　三郷市耐震改修等補助金交付要綱第12条第1項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請いたします。

補助対象の住宅	所在地	三郷市　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所有者又は管理組合		
	建築年月	昭和　　年　　月	
	種別	□一戸建て　□分譲マンション	
	構造	□木造　□非木造	
	規模	階数　　　　　　階　　２階床面積　 　　㎡　　　建築面積　　 　㎡
延べ面積　　　　㎡　　１階床面積　　 　㎡　　　敷地面積　　　 ㎡	
事業の別	計算式	交付申請額	
□　耐震診断	一戸建ての住宅	　　　　　　　円　	　　　　　　円
（上限10万円）	
	分譲マンション	第二面のとおり	　　　　　　円
（上限300万円）	
□　耐震改修	一戸建ての住宅	　　　　　　　円×1/3　(千円未満切捨)	　　　　　　円
（上限50万円）	
□　耐震シェルター等の設置	一戸建ての住宅	　　　　　　　円×1/2　(千円未満切捨)	　　　　　　円
（上限25万円）	
□　リフォーム	一戸建ての住宅	　　　　　　　円×1/10　(千円未満切捨)	　　　　　　円
（上限20万円）	
事業完了予定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
□耐震診断者
□耐震補強設計者
□工事監理者	（１級・2級・木造）建築士事務所　（　　）登録　第　　　　号
設計事務所名
所在地　　　　　　　　　　　　　　電話番号
資格（１級・2級・木造）建築士　　（　　）登録　第　　　　号
建築士氏名	
施工者又は設置業者	業者名　　　　　　　　　　　　　　建設業の許可（　　）第　　　号
所在地　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
添付書類：三郷市耐震改修等補助金交付要綱別表第１に掲げる書類
（第二面）

分譲マンションの計算式

１　補助基本額の算出	（単位：円）
事業費	事業年度ごとの実際に係る費用	　　　　　　　　円（ア）	
面積限度額	補助対象床面積（イ）	　　　　　　　　 ㎡	
	面積1,000㎡以内の部分　	面積限度額単価（ウ）	４，５８０円/㎡	
		対象床面積（エ）	　　　　　　　　 ㎡	
		対象限度額（オ）（オ）=（ウ）×（エ）	　　　　　　　　円（オ）	
	面積1,000㎡を超えて、2,000㎡以内の部分	面積限度額単価（カ）	２，３５０円/㎡	
		対象床面積（キ）	　　　　　　　　 ㎡	
		対象限度額（ク）（ク）=（カ）×（キ）	　　　　　　　　円（ク）　　	
	面積2,000㎡を超える部分	面積限度額単価（ケ）	１，５７０円/㎡	
		対象床面積（コ）	　　　　　　　　 ㎡	
		対象限度額（サ）（サ）=（ケ）×（コ）	　　　　　　　　円（サ）　　	
	（シ）=（オ）＋（ク）＋（サ）	　　　　　　　　円（シ）	
第三者機関の判定費用	実際にかかる費用	　　　　　　　　円（ス）
（上限２３５万円）	
耐震診断に要する費用	（ア）又は（シ）＋（ス）のいずれか少ない額	　　　　　　　　円（セ）
（補助基本額）	

２　交付申請額の算出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	計算式	
耐震診断に要する費用	 　補助基本額（セ）　　　　　　　　円　×　２／３＝　　　　　　　　　円（Ａ）
（千円未満切捨）	
戸あたり限度額	　住戸数　　　　　　　　戸　×　１００，０００円＝　　　　　　　　　円（Ｂ）	
補助限度額	補助限度額　　　　　　　既交付決定済額
３,０００,０００円　－　　　　　　　　　　　円＝　　　　　　　　　円（Ｃ）	
交付申請額	（Ａ）、（Ｂ）又は（Ｃ）の　いずれか少ない額	　　　　　　　　　　円