様式第1号(第3条関係)

禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日　

　　三郷市消防長　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
解除を受けようとする行為	種類	喫煙　・　裸火使用　・　危険物品持込み	
	期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	(年齢　　歳)	
火災予防上講じた措置	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　2　行為者が2人以上の場合は、その住所、職業、氏名等を記載した書類を添付すること。
　　　3　※欄には、記入しないこと。