様式第3号(第3条関係)
防火対象物使用開始届出書　　　　　　　　　　　　　①
年　　月　　日　

　　三郷市消防長　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所在地	電話　　　　　　　　番	
名称	　	主要用途	　	
公開又は従業時間	時～　　　　　　　　時	収容人員	人	
業態	　	
防火地域	　	用途地域	　	
建築確認年月日	年　　　　月　　　　日	建築確認番号	第　　　　　　号	
※消防同意年月日	年　　　　月　　　　日	※消防同意番号	第　　　　　　号	
工事種別	　新築、増築、改築、移転、その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
施工者	所在地	電話　　　(　　)　　　　	
	名称	　	責任者氏名	　	
工事着手年月日	工事完了年月日(予定)	使用開始年月日(予定)	
年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
他の法令による許認可	　	
敷地面積	m2	建築面積	m2	延面積	m2	
消防活動上必要な設備等及び消防用水の概要	　	
火を使用する設備等	炉	厨房設備	温風暖房機	ボイラー	給湯湯沸設備	乾燥設備	サウナ設備	ヒートポンプ冷暖房機	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	火花を生ずる設備	放電加工機	変電設備	燃料電池発電設備	発電設備	蓄電池設備	ネオン管灯設備	その他	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	

②
防火対象物棟別概要　　(第　　　　　号)	用途	　	構造	　	
	種類

階別	
床面積
m2	用途	収容人員	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の概要	
					消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	人	　	　	　	　	　	
備考　1　同一敷地内に2以上の棟がある場合は、棟ごとに「様式第3号の2の防火対象物棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に2以上の棟がある場合には、それぞれの合計を記入すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。
　　　5　防火対象物棟別概要の欄は、階ごとの用途別に記入すること。
　　　6　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図、立面図、仕上表、矩形図又は断面図及び消防用設備等の設計図書(消火器具、避難器具等の配置図を含む。)を添付すること。