様式第1号(第4条関係)
表示マーク交付(更新)申請書
年　　月　　日　

　三郷市消防長　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり三郷市防火基準適合表示要綱に基づき、表示マーク(　□　金・□　銀　)の交付(更新)を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	※令別表第一(　　)項	
	収容人員	　	管理権原	□　単一権原・□　複数権原	
	構造・規模	造　地上　　　階　地下　　　階　　　　　　　	
		床面積　　　　　　　m2　延べ面積　　　　　　　m2	
交付年月日	年　　月　　日	交付番号	　	
添付書類	□　防火対象物(防災管理)点検結果報告書(写)
□　防火対象物(防災管理)点検報告特例認定通知書(写)
□　消防用設備等点検結果報告書(写)
□　製造所等定期点検記録表(写)
□　定期調査報告書(写)
□　その他必要と認める書類(　　　　　　　　　　　　)	
特記事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人の場合は、事業所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　2　※の欄は、記入しないこと。
　　　3　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。