様式第7号の2(第11条の2関係)

特定共同住宅等建築計画届出書
年　　月　　日　
　三郷市消防長　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者氏名)　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　特定共同住宅等について、下記のとおり計画の届出をします。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	規模	階数	地上　　階
地下　　階	建築面積	m2	延面積	m2	
	用途	　	令8区画	□無
□有	　共同住宅以外の用途
　(　　　　　　　　　)	
構造類型等	　□　二方向避難・開放型　　□　開放型
　□　二方向避難型　　　　　□　その他	
必要とされる防火安全性能を有する消防の用に供する設備等の種類	　□　住宅用消火器及び消火器具　　□　共同住宅用スプリンクラー設備
　□　共同住宅用自動火災報知設備　□　住戸用自動火災報知設備
　□　共同住宅用非常警報設備　　　□　共同住宅用連結送水管
　□　共同住宅用非常コンセント設備	
備考

(関係者連絡先)	　会社名
　担当者
　電話	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

備考　1　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図、立面図、断面図、矩計図、消防用設備図を添付すること。
　　　　2　各種防火設備及び雨水管の位置を図面(平面図)に明記すること。
　　　　3　客観的検証法を用いた場合は、計算式等の資料を添付すること。
　　　　4　※印の欄は、記入しないこと。