様式第14号(第3条関係)
指定道等届出書(新規・変更)
　　年　　月　　日

　　三郷市消防長　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。