様式第17号(第3条関係)
タンク検査申請書
年　　月　　日

　　三郷市消防長　あて

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
設置者	所在地	　	
	氏名	電話　　　　　　　　　	
タンク構造等	形状	　	容量	L	
	寸法	㎜	
	材質記号及び板厚	㎜	
	最大常用圧力	kpa	
水張又は水圧検査希望年月日	　水張・水圧　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
タンク製造者及び製造年月日	年　　月　　日	
※受付欄	※経過欄	
　	　　検査年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　検査番号　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号	
	※手数料欄	
	　

	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。