様式第2号(第3条関係)　　　　　　　　　 
火災予防上必要な業務に関する計画提出書

年　　月　　日　
　　
　三郷市消防長　あて
届出者
住　所
（電話　　　　　　　　 　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

防火担当者
住　所
（電話　　　　　　　　　　 　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

三郷市火災予防条例第４２条の３第２項の規定より、別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所		
指定催しの名称	
	
開催期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物　
□その他（　　　　　　　　）	
添付書類	□火災予防上必要な業務に関する計画書　□会場の案内図
□配置図（消火器、AED、関係者常駐場所等を記入）
□その他の添付書類	
その他必要事項	

※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄