様式第26号(第33条関係)
基準の特例適用申請書
年　　月　　日

　　三郷市消防長　あて

申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　三郷市	消防法施行令第32条
火災予防条例　条	の規定による特例の適用を下記のとおり受けたいので申請	
します。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	構造・規模	　　　　造　　地上　　階　・　地下　　階

建築面積　　　　　　　㎡、延べ面積　　　　　　　㎡	
特例適用対象等	　	
申請事項及び理由等	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考1　申請者が法人の場合は、申請者欄には法人の名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　2　特例適用対象等の欄には、特例を受けようとする消防則設備等の種類、火気使用設備・器具の種類の別を記入すること。
　　　3　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図等関係図面を添付すること。
　　　4　その他必要な資料を添付すること。
　　　5　※欄には、記入しないこと。