大人の任意予防接種助成

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●風しんの予防接種費用を一部助成します●
 
   免疫のない女性が妊娠中に風しんに感染すると、胎児が先天性風しん症候群となる恐れがあります。三郷市では、風しん感染予防及び市民の経済的負担を軽減するため、風しん予防接種費用の一部を助成します。
 

 

【助 成 対 象 者】
 予防接種を行う日に、三郷市の住民基本台帳に登録されているかたであって、かつ、抗体検査を受け※1、以下の(1)から(3)のいずれかに該当するかた。
 但し、過去に三郷市で助成を受けている場合は対象外です。
 また、抗体検査等により十分な量の抗体があることが認められるなど、予防接種を行う必要がないと医師が認める場合も対象外です。
(1) 妊娠を予定し、又は希望している16歳以上50歳未満の女性
(2)(1)の女性の夫※2又は妊婦の夫※2で、定期予防接種の対象年齢に該当しないかた
(3)(1)の女性の同居者※3又は妊婦の同居者※3で、定期予防接種の対象年齢に該当しないかた
 
 ※1 平成26年4月以降に、抗体検査で陰性であった記録のあるかたは改めて抗体検査を受検しなくても、予防接種の助成の対象として差し支えありません。
 ※2 事実上婚姻関係と同様の事情にあるかたを含みます
 ※3 住民基本台帳により同一住所にあるかた
 

【注意事項(女性のかた)】
 妊娠中は、予防接種を受けられません。
   また、女性のかたは、予防接種後は約2か月間の避妊が必要です。

 

【助成の対象となる接種期間
   令和2年4月日から令和月31日までの接種


【ワクチンの種類・助成金額・回数】
「風しんワクチン(単独)」、「麻しん・風しん混合(MR)ワクチン」のどちらか1回に限ります。

但し、 過去に三郷市で助成を受けている場合は対象外です。

ワ ク チ ン の 種 類

助 成 金 額

回数

風しん単抗原ワクチン

3,000円

どちらか

麻しん風しん混合(MR)ワクチン

5,000円


【助成方法】
接種後に、下記の書類を添えて申請してください。(申請書類については、下記からダウンロードすることができます)          

 

(1)三郷市風しん予防接種費用助成金交付申請書兼請求書

  ※朱肉を使用する印鑑で押印してください。(スタンプ印不可)

  ※現住所・申請者欄及び請求額欄は訂正印での訂正はできませんので注意して記入してください。

   他の欄は訂正印での訂正が可能です。

  ※窓口で申請書を記入される場合は、印鑑と振込口座を確認できるものを持参してください。

  ※申請者氏名と振込先口座名義は、必ず同一氏名でご記入をお願いします。

  ※申請者・被接種者・口座名義のいずれかが異なる場合は委任状が必要となります(同一世帯は除く)。

   委任状の書式は、下記からダウンロードしていただくか、健康推進課窓口で配付しています

(2)医療機関の領収書(原本)

  ※原本の返却を希望のかたはコピーを同封の上、付箋等でそのことがわかるように明記してください

(3)予防接種済証又は予防接種の記録が記載されているものの写し

   (接種した医療機関の名称、接種日、Lot番号等が記載された予診票の写しでも可)

(4)抗体検査方法及び抗体価が記載されているものの写し(検査日が平成26年4月以降のもののみ有効)

(5)妊婦の夫又は妊婦の同居者に該当するかたについては、母子健康手帳の写し(妊婦の氏名が確認できる部分があるもの)

 

 ※(3)及び(4)について、原本を送付された場合は、ご返却できませんのでご了承ください。

 ※領収書に接種したワクチン名の記載の無い場合や、予防接種の必要性についての可否判断について記載のない場合は、

  接種医療機関に市から問い合わせる場合がありますのでご了承ください。

  
【申請受付期間】
  令和 3年4月 30日まで(郵送の場合は、当日消印有効)
 
 ※令和元年度に接種したかたは、令和2年4月30日までに申請してください。
  (助成対象者が一部異なりますので、ご連絡ください。)
 

 

≪堤出先・問い合わせ先≫
〒341-8501
三郷市花和田648-1
三郷市 健康推進課 健康づくり係 健康福祉会館2階 
048-930-7771(直通)

 

●申請書類ダウンロード
 
 
≪埼玉県からのお知らせ≫
風しん及び先天性風しん症候群を予防するために、無料で抗体検査を実施しています。
埼玉県ホームページ(風しん抗体検査が無料で受けられます)
 
 
 
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