居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅介護支援事業者にケアプランの作成を依頼するとき、または居宅介護支援事業者を変更した場合に提出してください。
提出方法
介護保険課窓口（健康福祉会館）へ持参または郵送。
届出書受付の締切
・月末日(土日・祝日の場合は前開庁日) 午後5時(必着)
＜参考＞
居宅届出と国保連合会請求の関係について(例)
・8月31日(平日)までに届け出た被保険者分の国保連合会への請求は、9月に可能となります。
・9月1日以降に届け出た被保険者分の国保連合会への請求は、10月以降(月遅れ)に可能となります。
ダウンロード
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 95.1KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 16.7KB)
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更新日：2024年04月18日