居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
要支援・要介護の認定を受けた方が、介護サービスを利用するためには、介護サービス計画（ケアプラン）の作成が必要となります。
ケアプランの作成を依頼する地域包括支援センター（要支援1、2の方）または居宅介護支援事業所（要介護1～5の方）が決まりましたら、市に居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書の提出が必要です。
また、ケアプランを作成する事業所が変更となったときも同様に届出が必要です（要支援から要介護に変更となった場合、または要介護から要支援に変更となった場合も、改めて届出が必要となります）。
提出書類
1．居宅サービス計画作成（変更）依頼届出書
2．介護保険被保険者証（原本）（添付ができない場合は不要です）
提出方法
介護保険課窓口（健康福祉会館）へ持参または郵送。
（持参の場合、窓口に設置しているBOXに投函してください）
届出書受付の締切
毎月月末(土日・祝日の場合は前開庁日) 午後4時30分(必着)
＜参考＞
居宅届出と国保連合会請求の関係について（事業者向け）
（例）8月31日までに届け出たものについては9月に国保連へ請求可能となります。
（例）9月1日以降に届け出たものについては、10月以降(月遅れ)に国保連へ請求可能となります。
届出様式
令和7年12月より、様式が変更となりました。認定区分や利用サービスに合わせた様式で届出書をご提出ください。
居宅サービス用（要介護の方）
介護予防サービス用（要支援の方）
（看護）小規模多機能型居宅介護用
介護予防小規模多機能型居宅介護用
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更新日：2025年12月18日