サービス計画作成等のための情報提供申出書（事業者向け）

介護保険事業者のかたへ

被保険者とケアプランの作成契約を取り交わした居宅介護支援事業者の担当ケアマネジャーが、ケアプランを作成するために要介護認定等にかかる認定調査票及び主治医意見書が必要な場合に、情報提供の申し出ができます。

下記の書類を介護認定係窓口へ提出してください。また、郵送でも提出可能です。

介護保険要介護(要支援)認定情報・関係資料提供申出書
サービス提供に関する契約を証する書類
契約書（うち、被保険者と事業所の署名・捺印欄部分）の原本を申請時に窓口で提示いただくか、または、写しを添付し提出してください。
ただし、居宅サービス計画作成依頼届出書が提出されているときは、この限りではありません。
返信用封筒
郵送希望のかたは、返信用封筒をご用意ください。送り先住所・氏名を明記し、切手を貼付（1件110円、2～3件180円）してください。
（送料が足りない場合、受取人払いになります。ご了承ください。）

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。
詳しくは下記のリンクをご覧ください。

介護保険課介護認定係
〒341-8501 埼玉県三郷市花和田648番地1
電話番号：048-930-7791
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