四種混合ワクチンから五種混合ワクチンに切り替える場合の予診票について

保護者のかた及び医療機関のかたへ

四種混合ワクチンの接種歴があるお子さんに対し、定期接種として五種混合ワクチンを使用する場合は、以下の1または2のとおりに予診票を取り扱ってください。

（注1）予診票は三郷市様式のものをご使用ください。

（注2）予診票の取扱いは自治体ごとに異なります。必ず住民登録地の自治体の方法をご確認ください。

市内指定医療機関に設置している予診票を使用、または保護者のかたが三郷市役所健康推進課窓口で受け取る。

「四種混合ワクチン」の予診票の右上余白に「5」と書いて〇で囲み、使用する。

（注）市内指定医療機関以外で接種する場合には、事前手続きを行っていないと定期接種の対象外（全額自己負担）になりますのでご注意ください。

健康推進課
〒341-8501 埼玉県三郷市花和田648番地1
健康づくり係電話番号：048-930-7771
地域保健係電話番号：048-930-7772
健診予防係電話番号：048-930-7773
ファックス：048-953-7096
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