居宅介護支援事業所の指定申請・指定更新申請及び変更届等の届出について
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表居宅介護支援事業所の指定申請・指定更新申請及び変更等の届出について
居宅介護支援事業の権限移譲
地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律(平成26年6月25日法律第83号)の施行により、平成30年4月1日から市内の居宅介護支援事業所の指定などの権限が埼玉県から三郷市へ移譲されました。
指定・指定更新について
居宅介護支援事業所の指定申請・指定更新申請に必要な書類については、以下から様式をダウンロードしてください。申請の際には、必要書類を添付するようお願いします。新規申請の場合は、事前にご相談をお願いいたします。※期間に余裕がない場合は希望の指定日に指定できない場合がありますのでお早めにご相談ください。
書類名 | 様式 |
---|---|
指定申請書 | 様式第二号(一)(Excelファイル:29.5KB) |
指定更新申請書 | 様式第二号(二)(Excelファイル:28.6KB) |
指定に係る記載事項 | 付表第二号(十一)(Excelファイル:16.1KB) |
指定・更新に関する添付書類一覧 | 指定居宅介護支援チェックリスト(新規・更新)(Excelファイル:27.9KB) |
指定内容の変更の届出について
指定を受けた内容に変更があった場合には、変更後10日以内に変更にかかる書類一式(官公署や金融機関等が発行する証明書は、申請日の直近3か月以内に発行されたものを添付)を揃え、介護保険課介護給付係までご提出ください。
以下の変更届出書を表紙にして、添付書類一覧を参照し、提出してください。
変更届出書(様式第二号(四)) (Excelファイル: 22.5KB)
変更届添付書類一覧.xlsx (Excelファイル: 13.3KB)
指定申請・更新申請・変更届出に必要な添付書類様式
指定申請・更新申請・変更届出に必要な様式については、以下からダウンロードをしてください。
書類名 | 様式 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:135KB) |
経歴書 | 標準様式2(Excelファイル:16.8KB) |
平面図 | 標準様式3(Excelファイル:12.2KB) |
利用者の苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式5(Excelファイル:11.5KB) |
介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | 標準様式6(Excelファイル:25.1KB) |
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 標準様式7(Excelファイル:10.9KB) |
収支予算書 | 参考例(PDFファイル:56.5KB) |
関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービス主体との連携内容 | 参考様式(PDFファイル:122.8KB) |
介護給付費算定に係る届出について
介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、「介護給付費算定に係る届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び必要な添付書類を提出してください。必要な添付書類については、以下の「添付書類等一覧」を参照してください。なお、提出期限は算定開始する月の前月の15日までです。(4月1日より算定開始であれば3月15日が提出期限となります。)
※「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」については、変更がないものも含めて全てにチェックをしてください。
※なお、令和7年4月から算定を開始するための届出の提出期限は、令和7年4月15日とさせていただきます。
提出書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 27.7KB)
介護給付費算定に係る体制状況一覧表(居宅) (Excelファイル: 54.5KB)
添付書類一覧(居宅) (Excelファイル: 107.5KB)
添付書類
提出先
三郷市役所介護保険課介護給付係(郵送可)
事業所の廃止・休止・再開の届出について
指定を受けたサービスを廃止または休止する場合は、廃止または休止を予定する日の1か月前までに、廃止・休止届出書を介護保険課介護給付係に提出してください。利用者・入所者名簿を添付してください。(再開をする場合にも届出が必要です)
廃止・休止届出書(様式第二号(三)) (Excelファイル: 22.5KB)
再開届出書(様式第二号(五)) (Excelファイル: 19.6KB)
各申請の提出期限について
各申請の提出期限については、以下を参照してください。
各申請の提出期限について (Excelファイル: 12.7KB)
特定事業所集中減算について
事業所が6か月間に作成した居宅サービス計画のうち、正当な理由なく、特定の事業者の割合が80%を超える場合に1か月につき1件200単位が減算されます。特定事業所集中減算に該当することとなった場合は、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の提出が必要となります。特定事業所集中減算に該当する旨の通知が市役所から送付された場合は、速やかに体制等状況一覧表を提出してください。
判定期間と減算適用期間
- 判定期間前期(3月1日~8月末日)の減算適用期間は、10月1日~3月31日まで
- 判定期間後期(9月1日~2月末日)の減算適用期間は、4月1日~9月30日まで
すべての居宅介護支援事業者が行うこと
すべての居宅介護支援事業所は、下記の「居宅介護支援事業所集中減算計算書」で割合を計算し、特定の事業者の割合が80%を超えないか確認してください。なお、超えない場合は、減算にはならず、書類の提出も不要ですが、計算書は2年間の保存が必要ですので、ご注意ください。
特定の事業者の割合が80%を超える場合(理由を問わず届出が必要です)
紹介率最高法人が対象サービスのいずれかで80%を超えた場合は、指定の期日までに三郷市に届出の手続きを行ってください。なお、正当な理由の有無又は理由の内容を問わず、80%を超えた場合は、届出が必要となりますのでご注意ください。
- 提出が必要な書類
- 居宅介護支援事業所集中減算計算書・記入例特定事業所集中減算.xls
- 居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算の届出について
- 該当する場合のみ提出が必要な書類(任意様式)
- 「正当な理由」を客観的に証明する書類(老企第36号第3の10の正当な理由の範囲に該当する場合のみ)
厚生労働省より介護保険最新情報において、通所介護または地域密着型通所介護の取り扱いについては、いずれかにまとめて算定しても差し支えないと整理されました。
居宅介護支援事業所集中減算計算書・記入例特定事業所集中減算 (Excelファイル: 76.5KB)
居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算の届出について (Wordファイル: 33.5KB)
介護保険最新情報vol.553 (PDFファイル: 117.2KB)
介護保険最新情報vol.629 (PDFファイル: 64.3KB)
介護保険最新情報vol.1304 (PDFファイル: 304.9KB)
提出期限
- 判定期間前期(3月1日~8月末日)分は、9月15日までに提出
- 判定期間後期(9月1日~2月末日)分は、3月15日までに提出
提出先
三郷市役所介護保険課介護給付係
訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出について
平成30年10月より、利用者の自立支援・重度化防止等の観点から、訪問介護における生活援助中心型サービスの利用回数が基準回数以上のケアプランについて、保険者への届出が必要です。
1 厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護
要介護度 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 |
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基準回数 | 27回 | 34回 | 43回 | 38回 | 31回 |
上記の回数は、身体介護中心型は対象外
2 届出の時期及び期限
平成30年10月1日以降に、利用者の同意を得て交付(作成又は変更)をした居宅サービス計画により、上記の回数以上の訪問介護を位置つけたものについて、翌月の末日までに届出てください。
3 提出書類
- 訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出について(届出書)
- 居宅サービス計画1~7表の写し
居宅介護支援経過(第5表)は、該当部分のみで可 - 訪問介護計画書の写し
訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出について(届出書) (PDFファイル: 140.3KB)
4 提出先
三郷市介護保険課介護給付係(郵送可)
5 その他
届出内容について、検証を行い、後日問い合わせることがあります
ビューワソフトのダウンロード
添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。
詳しくは下記のリンクをご覧ください。
更新日:2025年04月11日