三郷市妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査助成制度(償還払い)について(郵便での申請)
助成券を使用せず受診した場合の妊婦健康診査・産婦健康診査 新生児聴覚スクリーニング検査の費用(一部)を助成します。(上限あり)
申請ができるかた
妊婦健康診査、産婦健康診査、新生児聴覚スクリーニング検査の受診日に三郷市に住民票があるかたで、助成券が利用できない国内の医療機関及び助産所で受診したかた
申請ができる期間
分娩日または妊娠が終了した日から1年以内
申請方法
- 窓口での申請
- 申請に必要な書類を郵送
「申請に必要なもの」を以下の郵送先に送付してください。
提出書類について電話等でお伺いする場合があります。申請書には、昼間でも連絡の可能な電話番号を必ずご記入ください。
三郷市妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査助成制度(償還払い)について(窓口での申請)
郵送先
〒341-8501 三郷市花和田648番地1
三郷市子育て支援ステーションほほえみ
郵送での申請に必要なもの
1.妊産婦健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査費用助成金交付申請書・請求書
(記入見本)申請書・請求書(PDFファイル:322.7KB)
2.国内の医療機関または助産所で発行された領収書および明細書 原本
(受診者氏名、受診日、金額、医療機関所在地、保険適用外かどうかが確認できるもの)
領収書および明細書を、こちらでコピー後に原本は返還させていただきます。原本が急ぎで必要な場合には返信用の封筒を同封してください。すぐに必要ない場合には、決定通知書送付の際に一緒にお返しいたします。
3.未使用の妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査助成券 原本
(健診時に結果等が記載された場合には、記入されたものでも可)
- 産婦健康診査の際、「こころの健康チェック」のエジンバラ産後うつ質問票(EPDS)の実施日と点数を助成券に記入してもらい提出してください。
- 医療機関で「こころの健康チェック」のエジンバラ産後うつ病質問票(EPDS)が実施できなかった場合は子育て支援ステーションにご相談ください。
4.母子健康手帳の写し
〈R4年度までに母子健康手帳の交付を受けたかた〉
必要なページ見本(~R4)(PDFファイル:255.4KB)
- 出生届出済証明書(1ページ)
- 妊娠中の経過(8~9ページ)
- 検査の記録(10ページ)
医療機関等で妊婦健康診査結果表を発行している場合はコピーを添付してください。 - 出産の状態(14ページ)
- 新生児訪問指導等の記録・検査の記録(16~17ページ)
- 1か月児健康診査(21ページ)
〈R5年度以降母子健康手帳の交付を受けたかた〉
必要なページ見本(R5~)(PDFファイル:341.5KB)
- 出生届出済証明書(1ページ)
- 妊娠中の経過(8~9ページ)
- 検査の記録(10ページ)
医療機関等で妊婦健康診査結果表を発行している場合はコピーを添付してください。 - 出産の状態(14ページ)
- 新生児訪問指導等の記録(17ページ)
- 検査の記録(18ページ)
- 1か月児健康診査(23ページ)
5.本人確認書類の写し
6.委任状
(振込先の口座を妊婦以外の口座にする場合のみ)
ビューワソフトのダウンロード
添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。
詳しくは下記のリンクをご覧ください。
更新日:2023年06月30日