三郷市妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査助成制度(償還払い)について(郵便での申請)

更新日:2023年06月30日

ページID : 4494

助成券を使用せず受診した場合の妊婦健康診査・産婦健康診査 新生児聴覚スクリーニング検査の費用(一部)を助成します。(上限あり)

申請ができるかた

 妊婦健康診査、産婦健康診査、新生児聴覚スクリーニング検査の受診日に三郷市に住民票があるかたで、助成券が利用できない国内の医療機関及び助産所で受診したかた

申請ができる期間

 分娩日または妊娠が終了した日から1年以内

申請方法

  • 窓口での申請
  • 申請に必要な書類を郵送
     「申請に必要なもの」を以下の郵送先に送付してください。
     提出書類について電話等でお伺いする場合があります。申請書には、昼間でも連絡の可能な電話番号を必ずご記入ください。

郵送先

 〒341-8501 三郷市花和田648番地1

 三郷市子育て支援ステーションほほえみ

郵送での申請に必要なもの

1.妊産婦健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査費用助成金交付申請書・請求書

(記入見本)申請書・請求書(PDFファイル:322.7KB)

2.国内の医療機関または助産所で発行された領収書および明細書 原本
 (受診者氏名、受診日、金額、医療機関所在地、保険適用外かどうかが確認できるもの)
 領収書および明細書を、こちらでコピー後に原本は返還させていただきます。原本が急ぎで必要な場合には返信用の封筒を同封してください。すぐに必要ない場合には、決定通知書送付の際に一緒にお返しいたします。

3.未使用の妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査助成券 原本
(健診時に結果等が記載された場合には、記入されたものでも可)

  • 産婦健康診査の際、「こころの健康チェック」のエジンバラ産後うつ質問票(EPDS)の実施日と点数を助成券に記入してもらい提出してください。
  • 医療機関で「こころの健康チェック」のエジンバラ産後うつ病質問票(EPDS)が実施できなかった場合は子育て支援ステーションにご相談ください。

4.母子健康手帳の写し

〈R4年度までに母子健康手帳の交付を受けたかた〉

必要なページ見本(~R4)(PDFファイル:255.4KB)

  • 出生届出済証明書(1ページ)
  • 妊娠中の経過(8~9ページ)
  • 検査の記録(10ページ)
     医療機関等で妊婦健康診査結果表を発行している場合はコピーを添付してください。
  • 出産の状態(14ページ)
  • 新生児訪問指導等の記録・検査の記録(16~17ページ)
  • 1か月児健康診査(21ページ)

 〈R5年度以降母子健康手帳の交付を受けたかた〉

必要なページ見本(R5~)(PDFファイル:341.5KB)

  • 出生届出済証明書(1ページ)
  • 妊娠中の経過(8~9ページ)
  • 検査の記録(10ページ)
     医療機関等で妊婦健康診査結果表を発行している場合はコピーを添付してください。
  • 出産の状態(14ページ)
  • 新生児訪問指導等の記録(17ページ)
  • 検査の記録(18ページ)
  • 1か月児健康診査(23ページ)

5.本人確認書類の写し

6.委任状
 (振込先の口座を妊婦以外の口座にする場合のみ)

委任状(PDFファイル:58.9KB)

(記入見本)委任状(PDFファイル:151.4KB)

ビューワソフトのダウンロード

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。
詳しくは下記のリンクをご覧ください。

この記事に関するお問い合わせ先

子ども支援課 子育て支援ステーション
〒341-8501 埼玉県三郷市花和田648番地1
電話番号:048-930-7827
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