三郷市妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査助成制度(償還払い)について(郵便での申請)

 妊婦健康診査、産婦健康診査、新生児聴覚スクリーニング検査の受診日に三郷市に住民票があるかたで、助成券が利用できない国内の医療機関及び助産所で受診したかた

 分娩日または妊娠が終了した日から1年以内

• 窓口での申請
• 申請に必要な書類を郵送
   「申請に必要なもの」を以下の郵送先に送付してください。
   提出書類について電話等でお伺いする場合があります。申請書には、昼間でも連絡の可能な電話番号を必ずご記入ください。

 〒341-8501 三郷市花和田648番地1

 三郷市子育て支援ステーションほほえみ

1.妊産婦健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査費用助成金交付申請書・請求書

• 申請書(PDFファイル:98.5KB)
• 請求書(PDFファイル:148KB)

（記入見本）申請書・請求書(PDFファイル:322.7KB)

2.国内の医療機関または助産所で発行された領収書および明細書 原本
 （受診者氏名、受診日、金額、医療機関所在地、保険適用外かどうかが確認できるもの）
 領収書および明細書を、こちらでコピー後に原本は返還させていただきます。原本が急ぎで必要な場合には返信用の封筒を同封してください。すぐに必要ない場合には、決定通知書送付の際に一緒にお返しいたします。

3.未使用の妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査助成券 原本
（健診時に結果等が記載された場合には、記入されたものでも可）

• 産婦健康診査の際、「こころの健康チェック」のエジンバラ産後うつ質問票(EPDS)の実施日と点数を助成券に記入してもらい提出してください。
• 医療機関で「こころの健康チェック」のエジンバラ産後うつ病質問票(EPDS)が実施できなかった場合は子育て支援ステーションにご相談ください。

4.母子健康手帳の写し

〈R4年度までに母子健康手帳の交付を受けたかた〉

必要なページ見本（～R4）(PDFファイル:255.4KB)

• 出生届出済証明書（1ページ）
• 妊娠中の経過（8～9ページ）
• 検査の記録（10ページ）
   医療機関等で妊婦健康診査結果表を発行している場合はコピーを添付してください。
• 出産の状態（14ページ）
• 新生児訪問指導等の記録・検査の記録（16～17ページ）
• 1か月児健康診査（21ページ）

 〈R5年度以降母子健康手帳の交付を受けたかた〉

必要なページ見本（R5～）(PDFファイル:341.5KB)

• 出生届出済証明書（1ページ）
• 妊娠中の経過（8～9ページ）
• 検査の記録（10ページ）
   医療機関等で妊婦健康診査結果表を発行している場合はコピーを添付してください。
• 出産の状態（14ページ）
• 新生児訪問指導等の記録（17ページ）
• 検査の記録（18ページ）
• 1か月児健康診査（23ページ）

5.本人確認書類の写し

6.委任状
 （振込先の口座を妊婦以外の口座にする場合のみ）

委任状(PDFファイル:58.9KB)

（記入見本）委任状(PDFファイル:151.4KB)

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。
詳しくは下記のリンクをご覧ください。