多胎妊娠の妊婦健康診査の送付申請について

郵送での申請に必要なもの

多胎妊婦健康診査助成金申請書
国内の医療機関または助産所で発行された領収書および診療費明細書原本
（受診者氏名、受診日、金額、医療機関所在地、保険適用外かどうかが確認できるもの）
領収書および診療費明細書を、こちらでコピー後に原本は返還させていただきます。原本が急ぎで必要な場合には返信用の封筒を同封してください。すぐに必要ない場合には、決定通知書を送付させていただく際に一緒にお返しいたします。
母子健康手帳の写し
必要なページ
- 出生届出済証明書（1ページ）
- 妊娠中の経過（8～9ページ）
- 検査の記録（10ページ）
  医療機関等で妊婦健康診査結果表を発行している場合はコピーを添付してください。
本人確認書類の写し
委任状
（振込先の口座を妊婦以外の口座にする場合のみ）

〒341-8501 三郷市花和田648番地1

三郷市こども家庭センターおやこ保健係

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。
詳しくは下記のリンクをご覧ください。

こども家庭センターおやこ保健係
〒341-8501 埼玉県三郷市花和田648番地1
電話番号：048-930-7827
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