地域密着型サービス事業所の指定・指定更新・変更の届出について(事業者向け)
地域密着型サービス事業所の指定申請・指定更申請及び変更等の届出について
指定・指定更新について
地域密着型(介護予防)サービス事業所の指定申請は、あらかじめ市が選定した事業者が行うことができます。選定されていない事業者は、指定を受けることはできません。
また、事業所指定の有効期間は、6年間となります。指定を受けた事業所は、6年ごとに指定更新の手続きを行う必要があります。更新手続きを行わなかった場合は、事業所の効力を失うこととなりますので、ご注意ください。
指定申請・指定更新申請に必要な書類
三郷市が選定した事業者が提供するサービスを掲載しています。申請関係様式はダウンロードできます。
地域密着型サービスで、市外の被保険者の利用者がいる場合は、当該保険者にも指定更新の手続きを行わなければなりません。必要書類等は当該保険者にご確認いただきますようお願いいたします。
書類名 | 様式 |
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指定申請書 | 様式第二号(一)(Excelファイル:29.5KB) |
指定更新申請書 | 様式第二号(二)(Excelファイル:28.6KB) |
指定に係る記載事項 | 付表第二号(一)(Excelファイル:22.4KB) |
指定・更新に関する添付書類一覧 | チェックリスト(定期巡回)(Excelファイル:24.5KB) |
書類名 | 様式 |
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指定申請書 | 様式第二号(一)(Excelファイル:29.5KB) |
指定更新申請書 | 様式第二号(二)(Excelファイル:28.6KB) |
指定に係る記載事項 | 付表第二号(四)(Excelファイル:46KB) 付表第二号(五)(Excelファイル:54.2KB) |
指定・更新に関する添付書類一覧 |
書類名 | 様式 |
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指定申請書 | 様式第二号(一)(Excelファイル:29.5KB) |
指定更新申請書 | 様式第二号(二)(Excelファイル:28.6KB) |
指定に係る記載事項 | 付表第二号(六)(Excelファイル:35.7KB) |
指定・更新に関する添付書類一覧 | チェックリスト(小規模)(Excelファイル:31.1KB) |
書類名 | 様式 |
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指定申請書 | 様式第二号(一)(Excelファイル:29.5KB) |
指定更新申請書 | 様式第二号(二)(Excelファイル:28.6KB) |
指定に係る記載事項 | 付表第二号(七)(Excelファイル:26.4KB) |
指定・更新に関する添付書類一覧 | チェックリスト(認知症GH)(Excelファイル:31.1KB) |
書類名 | 様式 |
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指定申請書 | 様式第二号(一)(Excelファイル:29.5KB) |
指定更新申請書 | 様式第二号(二)(Excelファイル:28.6KB) |
指定に係る記載事項 | 付表第二号(九)(Excelファイル:35.5KB) |
指定・更新に関する添付書類一覧 | チェックリスト(地域密着特養)(Excelファイル:32.7KB) |
書類名 | 様式 |
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指定申請書 | 様式第二号(一)(Excelファイル:29.5KB) |
指定更新申請書 | 様式第二号(二)(Excelファイル:28.6KB) |
指定に係る記載事項 | 付表第二号(十)(Excelファイル:35.6KB) |
指定・更新に関する添付書類一覧 | チェックリスト(看護小規模)(Excelファイル:29.7KB) |
書類名 | 様式 |
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指定申請書 | 様式第二号(一)(Excelファイル:29.5KB) |
指定更新申請書 | 様式第二号(二)(Excelファイル:28.6KB) |
指定に係る記載事項 | 付表第二号(三)(Excelファイル:43.6KB) |
指定・更新に関する添付書類一覧 | チェックリスト(地域密着型通所)(Excelファイル:22.9KB) |
書類名 | 様式 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:135KB) |
経歴書(代表者・管理者・計画作成担当者) | 標準様式2(Excelファイル:16.8KB) |
平面図 | 標準様式3(Excelファイル:12.2KB) |
居室床面積一覧表 | 参考様式4(Excelファイル:26.5KB) |
設備・備品等一覧表 | 標準様式4(Excelファイル:13.2KB) |
苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式5(Excelファイル:11.5KB) |
欠格事項に該当しない旨の誓約書 | 標準様式6(Excelファイル:25.1KB) |
介護支援専門員一覧 | 標準様式7(Excelファイル:10.9KB) |
指定申請・更新申請の受付について
指定申請(指定更新申請)の手続きは、事前相談の上、こちらの示す提出期限までに申請書類一式を揃え、介護保険課介護給付係までご提出ください。
指定内容の変更の届出について
指定を受けた内容に変更があった場合には、変更後10日以内に変更にかかる書類一式(官公署や金融機関等が発行する証明書は、申請日の直近3か月以内に発行されたものを添付)を揃え、介護保険課介護給付係までご提出ください。
事業所の指定辞退、廃止・休止、再開の届出について
指定を受けたサービスを辞退、廃止・休止、再開する場合は、 指定辞退、廃止・休止を予定する日の1か月前までに、事業所の再開をする場合は、開始後10日以内に届出書を介護保険課介護給付係に提出してください。
介護給付費算定に係る届出
介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、必要な添付書類の提出をお願いします。提出いただいた書類をもとに審査させていただきます。加算が算定できるか否かのお問い合わせはご遠慮ください。加算を算定する場合、以下の期限までに届け出てください。なお、加算の要件を満たさなくなった場合は、速やかに届け出てください。
- 算定する月の前月の15日までのサービス(例 4月1日から算定する場合3月15日まで)
- 定期巡回・随時対応型訪問看護
- 認知症対応型通所介護
- 地域密着型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 看護小規模多機能型居宅介護
- 算定する月の1日までのサービス(例 4月1日から算定する場合4月1日まで)
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
※「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」については、変更がないものも含めて全てにチェックをしてください。
※なお、令和7年4月から算定を開始するための届出の提出期限は、令和7年4月15日とさせていただきます。
提出書類
以下3種類の書類及びその他必要書類をご提出ください。
介護給付算定に係る届出書 (Excelファイル: 27.7KB)
介護給付費算定に係る体制状況一覧表(地域密着)(R7.4~) (Excelファイル: 92.9KB)
添付書類一覧(地域密着) (Excelファイル: 133.0KB)
添付書類(様式)
別紙6~49(地域密着用) (Excelファイル: 1.1MB)
参考
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式 (Excelファイル: 53.4KB)
(参考様式5-1)夜勤職員配置加算算定表 (Excelファイル: 42.5KB)
(参考様式7)中重度者ケア体制加算算定表 (Excelファイル: 31.0KB)
協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル: 49.2KB)
生産性向上推進体制加算の算定に関する取組の成果 (Excelファイル: 42.0KB)
ビューワソフトのダウンロード
添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。
詳しくは下記のリンクをご覧ください。
更新日:2025年03月28日